Formularz Zamówienia

Wnioskodawca: Imię i Nazwisko (nazwa firmy) *

Adres *

Dane kontaktowe (numer telefonu, fax, e-mail) *

Adres lokalizacji (ulica, nr domu, mieszkania, klatka, piętro) *

Płatnik (pełna nazwa płatnika) *

Adres (płatnika) *

Numer Dowodu tożsamości *

PESEL *

NIP *

Posiadasz własny router ? * TakNie

Nazwa pakietu * A 10Mb/5MbB 8Mb/4MbC 8Mb/2MbD 6Mb/2MbE 5Mb/1Mb

Uwagi

Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych ze świadczeniem w/w usługi. *